แบบสอบถามนี้ จัดทำมาให้ผู้ที่ป่วยเอง หรือ คนรู้จักที่สนิทเท่านั้น ได้มีโอกาสแบ่งปันข้อมูลอันมีค่า เพื่อป้องกันข้อมูลซ้ำซ้อนอยากให้ท่านแน่ใจว่า ไม่มีคนนำเรื่องของท่าน มาตอบแบบสอบถามนี้ก่อนแล้ว
1. เพศ ของผู้ป่วย(ซึ่งอาจเป็นของผู้โพสเอง หรือไม่ ก็ได้)
2. อายุ ของผู้ป่วย (ซึ่งอาจเป็นของผู้โพสเอง หรือไม่ ก็ได้)
3. ความสัมพันธ์ของ ท่านกับผู้ป่วย
4. สาเหตุของโรค (ที่ถูกระบุโดยแพทย์แผนปัจจุบันเท่านั้น ระบุได้ไม่เกิน 3 ข้อ)
6. ระยะเวลาที่ผู้ป่วยเป็นโรค หรือ รู้ตัวว่าเป็นโรค จนถึงเวลาที่เริ่มรักษาด้วยแพทย์ทางเลือก
7. ระยะเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มเข้ารักษาด้วยแพทย์ทางเลือก จนถึงปัจจุบัน
8. ผู้ป่วยในขณะนี้ ใช้การรักษาด้วยแพทย์ทางเลือก กับ แพทย์แผนปัจจุบัน ในรูปแบบใด
9. แพทย์ทางเลือกที่นำมาใช้ (เรียงลำดับ 1-3 โดยลำดับที่ 1 คือได้ผลดีที่สุด)
10. สถานพยาบาลที่ให้การรักษาด้วยแพทย์ทางเลือกได้ดี ที่ผู้ป่วยต้องการแนะนำ